伦理审查批件号：

检查日期：

方案名称：

主要研究者：

电话：

研究机构：

地址：

申办者：

预期纳入受试者总数：

已纳入受试者总数：

研究专业科室的设施是否合适

□  是       □否

评价

知情同意书是否为最新版本

□是       □否

评价

是否发现严重不良事件

□是       □否

评价

是否发现不依从/违反方案时间

□是       □否

评价

病例报告表是否为最新版本

□是       □否

评价

试验药物保存是否上锁

□是       □否

评价

受试者保护是否合适

□是       □否

评价

现场检查的主要发现

□是       □否

评价

检查时间：                小时

实施人签名：

日期：

主要研究者签名：

日期：

主任委员签名：

日期：